中共合肥市庐阳区医疗保障局党组关于落实区委交叉专项巡察组巡察反馈意见整改进展情况的通报

2025年5月19日至7月11日，区委交叉专项巡察组对庐阳区医保基金管理开展了专项巡察。8月28日，区委交叉专项巡察组向我单位反馈了巡察意见。根据《中国共产党巡视工作条例》和《中国共产党党内监督条例》有关规定，现将巡察整改情况予以公布：

一、落实巡察整改工作总体情况

（一）态度坚决，行动迅速。成立整改工作领导小组，学习传达对医保基金管理巡察反馈意见精神，印发《庐阳区医保基金管理巡察整改工作党内通报》，及时研究解决突出问题，统筹部署整改落实工作。将巡察组反馈的问题和要求细化分解，明确职责分工，制定整改方案和台账，确保整改工作有效展开。

（二）加强领导，明确责任。召开巡察反馈整改工作动员布置会，对照巡察反馈问题，深刻剖析产生的原因，逐一制定整改措施，明确整改工作责任领导、责任部门、责任人、整改措施、整改成效、时限要求。巡察反馈后3个月内报送整改进展情况，召开巡察整改民主生活会，建立健全局机关各项规章制度，推动和保证整改工作落到实处、取得实效。

（三）定期调度，立行立改。对巡察整改情况进行认真梳理、系统总结，形成医保基金管理巡察整改工作报告，经党组会议审议通过后，报送区委巡察工作领导小组办公室。集中整改结束后，对整改的问题做到举一反三，深入分析问题产生的具体原因，坚持力度不减、标准不降，持续对整改成果巩固拓展，并在局机关及时公布整改情况。  

二、具体问题整改落实情况

针对涉及我局存在的3个方面10条28个具体问题，具体问题整改落实情况如下：

（一）贯彻落实学习习近平总书记关于医疗保障领域的重要讲话精神和省市区委工作要求有落差

1.学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话精神和党的二十大精神有差距。

（1）学习习近平总书记重要讲话精神不及时。

整改成效：一是制定《合肥市庐阳区医疗保障局党组理论学习中心组2025年度学习计划》，认真学习习近平总书记对本部门本领域的重要指示精神。二是严格执行年度党组中心组学习计划，2025年7月将习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话精神纳入理论中心组集中学习。

（2）执行政策文件精神不到位。

整改成效：一是加强学习，提高思想认识。制定庐阳区医疗保障局2025年度政策学习计划，采取集中领学加专题研讨，每月至少开展2次集中学习，结合党组会、理论中心组、党员活动日等形式开展，由局领导、业务骨干领学重点政策。二是规范学习，严格执行制度。2025年9月和12月结合党员活动日，集中组织学习《国家医疗保障局令（第2号、3号）》和《待遇保障及医药管理相关政策介绍》，11月开展庐阳区医保基金监管培训会，认真学习《合肥市定点医药机构医疗保障协议管理经办规程（暂行）》，提升工作人员政策理解深度。

2.贯彻以人民健康为中心的意识不强。

（3）医疗救助兜底保障不细致。

整改成效：一是强化业务能力提升。通过不定期开展操作规范培训并结合典型案例深度解析，于2025年8月开展全区经办人员集中培训；在后续业务办理中，建立“每月审批时点对点现场指导”机制，形成“集中培训+常态化督导”的全方位提升模式。二是规范审批核算流程。自2025年5月起全面落实“系统自动核算+人工复核确认”审批模式，有效规避纯人工核算导致的主观失误与数据偏差，提升业务办理精准度。三是压实岗位经办责任。对经办人员开展专项约谈，明确职责及整改标准，同步强化系统操作培训，确保全员熟练掌握、规范执行核算审批全流程。四是健全长效工作机制。制定《庐阳区城乡医疗救助审议制度》对重大、敏感或代表性的救助案例实行审议小组专项审议，进一步规范救助审批工作，筑牢制度防线。

（4）医保经办服务能力欠缺。

整改成效：一是完成窗口扩容与人员配置，监督考核机制常态化运行，新增窗口全部投入使用，4名工作人员均经岗前培训后上岗，同时设立潮汐窗口，及时现场解决群众问题；二是建立常态化学习机制，覆盖全体窗口工作人员。通过跟班实操、政策研讨等形式，重点掌握异地就医结算、医保报销新规等核心业务，形成学习笔记；三是全员参加政务服务大厅培训，内容涵盖文明用语、情绪疏导、特殊群众沟通技巧等，区医保局定期开展监督管理，推动服务质效持续提升。

（5）审批拨付时间滞后。

整改成效：一是加强与救助对象、开户银行沟通，对非一类卡限额问题提前对接银行核实账户信息，并正确录入银行卡号，同时提醒救助对象妥善保管好用于领取救助待遇的银行卡。二是严格落实“社区受理-街道审核-区级审批”三级流程，明确各级对银行信息等核心材料要素的审核职责，构建逐级核验、层层把关的闭环管理机制。三是通过案例复盘约谈、申报材料管理优化及专项培训指导，经办人员责任意识与业务实操能力显著提升，救助申报材料填报准确率大幅提高，从源头杜绝了因银行信息核查不到位导致的拨付问题。

（6）医保政策培训指导不到位。

整改成效：一是开展专题培训。2025年7月召开庐阳区医保基金监管培训暨警示教育大会，分别针对定点医疗机构和零售药店开展专题培训。邀请基金监管专家开展医保政策解读，指导医保定点医药机构严格执行医保政策。同时加强日常培训，将市局日常培训的材料和课件及时转发至工作群，督促学习。二是加强部门联动。设立咨询热线65699665/65699667专门解答医保政策，2025年医保部门常态化联合市监部门、卫健部门、纪检部门检查辖区定点医药机构，联合检查共查处违规金额2.21万元，解除2家定点零售药店医保协议。三是对违规医保医师和执业药师进行追责问责。2025年度，对34家定点医药机构的药店81名执业药师、医保医师进行医保支付资格记分；在年度医药从业人员医保信用评价工作中予以扣分。

3.深化医疗保障体制改革不到位。

（7）药品耗材追溯码采集工作推进缓慢。

整改成效：一是开展医保追溯码的相关培训，指导医保定点医药机构严格执行医保政策，不断提高自身业务能力。二是对相关单位进行追溯码专题约谈，对博极血透中心开展单独约谈，要求其单位从事医保的工作人员及具体经办人员都要熟悉医保政策。三是核查两批次追溯码重复结算，经现场核查，发现2家药店和5家机构存在追溯码重复结算情况，共涉及违规金额1837.29元，依据医保协议做追回此部分医保基金，并处以30%违约金处理，同步移送区卫健委和区市场监管部门。市监部门对合肥邻康内科诊所有限公司（原庐阳区杜世宝内科诊所）下达《行政处罚决定书》，决定处罚如下：1、警告；2、没收违法所得：200元；3、罚款10万元。四是日常监管过程中加大对医保追溯码的监督，对市局下发的相关政策及时传达给各定点机构。

（8）职工医保个人账户共济政策推广效果不佳。

整改成效：一是强化医保码推广应用，局机关不定期通报医保码结算使用率，持续提升医保码结算使用率与工作质效。通过药店微信群常态化开展医保个人账户绑定业务指导，及时答疑解惑；指导辖区定点药店在收银台等醒目位置张贴宣传指引；开通医保服务热线，快速回应群众咨询。二是依托医保晓宣庐阳志愿分队，联合11个街道、85个社区医保专员开展医保码绑定推广，广泛发放操作折页。三是加强基金监管的查处力度，今年以来对医保结算存在人证不一的违规行为，均追回违规使用医保基金并处以30%的违约金。

（二）维护人民群众切身利益，加强医保基金监管不到位，助力医疗保障作用发挥明显不足

4.“两定”机构准入审查打折扣。

（9）部分新开办药店现场勘验评估不到位。

整改成效：一是严格执行制度。2025年10月参加全市医保系统医保能力提升专题培训班，认真学习相关规章制度和经办规程，在以后的医保定点准入环节，严格按要求执行。二是开展业务培训。2025年11月24日开展庐阳区医保基金监管培训会，对定点医药机构现场勘验评估工作流程进行认真学习，提升基金监管业务能力。三是进行专项检查。2025年对合肥国胜亿兴大药房（个人独资）、合肥国胜祥顺大药房、合肥国胜百济大药房3家药店进行全覆盖现场检查，均达到定点准入条件。四是进行集体约谈。2025年11月24日召开庐阳区医保基金管理专项巡察整改调度会暨约谈会，由局领导对负责相关工作的人员进行集体约谈。五是举一反三，对2025年以来定点药店的准入材料进行复查，确保材料齐全，流程规范。六是建章立制，制定《庐阳区医药机构医保定点准入制度》，经党组会审议通过。

（10）部分医疗机构准入审检不严。

整改成效：一是制定《庐阳区医保局对定点医药机构稽核委托经办服务的绩效评价》，并严格执行，验收通过后进行费用结算。二是制定《庐阳区医保基金监管闭环制度》形成“预警-监控-追溯-整改”的全周期监管链条。三是建立AB岗复核机制，材料经初审、复审后入档成册。

5.医保基金使用监管不够有力。

（11）协同监管合力差。

整改成效：一是成立合肥市庐阳区医保基金管理突出问题专项整治工作专班，印发《合肥市庐阳区医保基金管理突出问题专项整治工作实施方案》。2025年已定期开展3次推进会，汇报阶段性工作进展。二是2025年医保部门联合市监部门、卫健部门、纪检部门检查辖区定点医药机构共23家，联合查处10家定点医药机构。其中双随机检查20家，市医保局联合市监、市纪委对庐阳区3家定点零售药店开展联合检查。区医保局特邀区驻政法委纪检组和行政执法监督员，聘请第三方开展“双随机，一公开”检查。共查处违规金额2.22万元，并处以30%违约金，解除2家定点零售药店医保协议。市监部门对3家定点零售药店下达《行政处罚决定书》，卫健部门全区通报批评，发函督促问题整改到位7家定点医疗机构。三是2025年移交卫健部门线索34条，移交市监部门线索9条。

（12）对采购服务的绩效评价不够完善。

整改成效：一是制定《庐阳区医保局对定点医药机构稽核委托经办服务的绩效评价》，并严格执行，验收通过后上会研究进行费用结算。二是医保部门随机抽取部分机构现场监督第三方人员检查，并通过机构了解第三方检查人员是否有明显违规行为，暂未收到相关投诉。三是制定《庐阳区医保基金监管闭环制度》形成“预警-监控-追溯-整改”的全周期监管链条。

6.打击违规、违法行为力度不足。

（13）转卖药品线索核实与调查不深。

整改成效：一是省飞检组对海棠街道社区卫生服务中心进行检查，查出违规金额78.87万元，加收违约金103519.97元，合计追回医保基金892319.02元。二是海棠街道社区服务中心18名医生进行医保医师记分处理。对中心负责同志进行单独约谈。三是联合区卫健部门对海棠中心开展审核复查工作。对前期查处的如重复收费、过度诊疗、串换收费等具体问题，逐项核对，检验其是否整改到位。

（14）违规超量开药时有发生。

整改成效：一是各定点医疗机构已接入并使用医保信息平台慢特病用药记录查询接口（5205），查询患者历史用药情况。 督促定点医疗机构人员慢特病用药记录数据查询接口改造及联调工作，全面推进医保信息平台智能监管子系统应用工作。二是开展反欺诈大数据筛查疑点线索核实，涉及庐阳区有15家医疗机构，涉及到超量开药、医疗服务无关联单独收费、超限定范围用药等。各相关单位开展自查，共违规9.6万元，区医保局开展线索核查，违规金额已全部上缴至合肥市医保中心账户。三是将超量开药相关线索移交区卫健委。涉及15家医疗机构超量开药行为。

（15）非医保商品串换成医保药品套取医保基金。

整改成效：一是开展专题培训。2025年7月30日召开庐阳区医保基金监管培训暨警示教育大会，分别针对定点医疗机构和零售药店开展专题培训。邀请安徽省医疗保障局基金监管专家库成员罗喆开展医保相关政策解读，并组织观看警示教育片，通过真实案例剖析，揭示欺诈骗保行为的手段和危害，增强参会人员的法律意识和风险防范意识。二是对违规医药机构严厉处罚。2025年7月7日对合肥市钢康大药房有限公司作出处罚：1.退回医保基金8892.88元，并处以30%的违约金2667.86元，合计11560.74元；2、解除医保协议。三是举一反三开展多项检查。通过开展全覆盖检查、常态化联合检查、专项检查、交叉互查等多种检查，对存在套刷保健品、香烟、生活用品等非医保商品等严重违规行为的7家药店进行协议处罚，解除医保协议。四是建章立制，制定《合肥市庐阳区医疗保障定点零售药店考核评分标准》，经局务会审议通过后施行。召开2026年庐阳区医保基金监管执法培训会，制定《庐阳区定点药店全覆盖检查明白纸》，明确检查材料及检查内容，加强医保基金监管。

（16）医药机构开具虚假处方发现不及时。

整改成效：一是根据市医保中心下发《2026年安徽省定点零售药店医疗保障服务协议范本》征求意见稿，提出反馈意见：建议细化互联网处方使用的相关规定和判定真伪的依据。二是2025年11月召开庐阳区定点医药机构违规约谈会，对安徽国胜大药房长江中路店、安徽天星大药房长江中路药店、安徽天星大药房天星第一药店3家负责人进行约谈，要求加强对互联网处方的核查与管理。三是加强业务培训。2026年4月，庐阳区召开2026年医保基金监管培训暨自查自纠工作部署会，邀请合肥市医专家开展专题培训，解读医保基金监管相关要求，提升定点医药机构监管能力。四是举一反三开展全覆盖检查。截至6月底，已检查辖区定点医药机构230家，暂未发现虚假处方。四是建章立制，根据市医保中心下发《合肥市定点零售药店医疗保障服务协议（2025版）》要求，严格审方验方，认真核验参保人员医疗保障凭证。

（17）药品超医保规定加价销售结算。

整改成效：一是涉事机构已提交整改报告，完善内部药品价格，确保加价符合规定。二是追回违规费用2.7万元，并处以30%违约金。三是对海棠中心主要负责同志进行单独约谈。要求其进一步细化单位内部管理，规范操作。

（18）医疗机构违规收取门诊输液患者住院床位费、口腔治疗数量超出实际数量并预收费用。

整改成效：一是对海棠街道社区卫生服务中心18名医生进行医保医师记分处理。二是2025年7月30日对辖区所有定点医药机构开展2025年庐阳区医保基金监管培训会，围绕医保基金监管相关要求和规定进行详细讲解，指导医保定点医药机构严格执行医保政策，不断提高自身业务能力。三是对巡查组查出的相关线索移交卫健部门。卫健部门对药品开具超量问题给予不良执业行为记分。

（19）监管检查文书制作不规范。

整改成效：一是开展业务培训。2025年11月24日开展庐阳区医保基金监管培训会，认真学习《合肥市定点医药机构医疗保障协议管理经办规程（暂行）》，提升基金监管业务能力，规范执法流程及文书制作。二是严格落实制度。举一反三对2025年度的医保基金全覆盖现场检查材料进行全面梳理检查，确保规范完整。三是建立长效机制。召开2026年庐阳区医保基金监管执法培训会，制定庐阳区定点药店全覆盖检查明白纸和全覆盖检查材料清单，确保检查流程和检查文书书写规范。

（20）认定处罚裁量不清晰。

整改成效：一是经复审检查材料，2025年9月28日对安徽立方连锁药房淮河路店、安徽国胜大药房固镇路店、安徽丰原大药房合肥万科朗庭小区店、老百姓大药房荣成南苑店4家药店作出追回违规使用医保基金，并处以30%违约金的处罚决定，共计3486.83元。二是强化制度建设。建章立制建立医保基金监管处罚材料复审制度，由监督稽查科2名工作人员担任AB岗，对违规使用医保基金的定点医药机构严格按照文件规定进行处罚。三是举一反三对2026年处罚的材料进行初审和复审，对检查存在的问题严格按照《合肥市定点零售药店医疗保障服务协议（2025版）》，进行协议处理意见上报。

（21）检查处置未形成闭环。

整改成效：一是2025年9月，已督促合肥市仁百堂大药房有限公司拆除医保定点标牌，现已拆除。二是举一反三，对2025年因违规解除的7家定点药店进行实地检查，确保取消医保定点的药店拆除医保定点标牌。三是建章立制，建立台账《庐阳区定点药点违规解除医保协议统计表》，督促已取消定点的医药机构及时拆除医保定点标牌，现场核查并做好登记。

（22）落实定点医疗机构问题整改不到位。

整改成效：一是2025年7月30日对辖区所有定点医药机构开展2025年庐阳区医保基金监管培训会，围绕医保基金监管相关要求和规定进行详细讲解，指导医保定点医药机构严格执行医保政策，不断提高自身业务能力。二是省飞检组对海棠街道社区卫生服务中心进行现场检查，合肥市医保局对逍遥津街道第二社区卫生服务中心进行现场检查，包河区医保局对庐阳区4家定点医疗机构开展交叉检查。三是对海棠街道社区卫生服务中心、逍遥津街道第二社区卫生服务中心、庐阳区口腔诊疗中心、合肥博极血液透析中心开展单独约谈。要求其全员职工加强医保政策培训，对查出的问题举一反三，避免再犯类似错误。四是全覆盖检查中加大对自查自纠为0的机构的检查力度。

（三）落实全面从严治党战略部署，正风肃纪反腐整治不正之风存在薄弱环节，风险防范意识有欠缺

8.主体责任扛得不牢。

（23）内控制度严抓细管落实不到位。

整改成效：一是2025年9月以来结合党组会、党组中心组学习、党员活动日开展专题学习，学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《合肥市医疗保障定点医药机构考核评价办法》《国家医疗保障局令（第2号、3号）》等政策法规及《区医保局规章制度汇编》。二是严格执行三重一大制度，2024、2025年度辖区定点医药机构医保信用评价考核工作已经党组会集体研究审议后上报。

（24）医保基金内部监督稽查机制建立不够完善。

整改成效：一是经复审检查材料，2025年9月28日对安徽百姓缘大药房庐阳区分公司、安徽立方连锁药房淮河路店、安徽国胜大药房紫桐新村店3家药店作出追回违规使用医保基金，并处以30%违约金的处罚决定，共计2889.95元。二是强化制度建设。建立医保基金监管处罚材料复审制度，由监督稽查科2名工作人员担任AB岗，对违规使用医保基金的定点医药机构严格按照文件规定进行处罚。三是进行集体约谈。2025年11月24日召开庐阳区医保基金管理专项巡察整改调度会暨约谈会，由局领导对负责相关工作的人员进行集体约谈。四是加强对基金监管业务的学习。每月至少开展2次集中学习，提升工作人员业务能力。

9.持续加固中央八项规定堤坝有欠缺。

（25）严管严罚不够作为。

整改成效：一是自2025年起，除追回医保基金外，根据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》，严格加收30%违约金。对海棠中心和福倍护康复医疗中心共计追回本金3.2万元，违约金0.97万元，共计4.2万元。二是对海棠街道社区卫生服务中心、逍遥津第二社区卫生服务中心等6家机构进行医保39名医生进行医保医师记分。三是2025年9月22日对安徽国胜大药房连锁有限公司万科森林二店提前预刷医保卡销售595元药品违规行为进行处罚，追回违规使用医保基金595元，并处以30%违约金178.5元，共计773.5元。

（26）集体约谈促整改浮于表面。

整改成效：一是对海棠街道社区卫生服务中心、逍遥津街道第二社区卫生服务中心、庐阳区口腔诊疗中心、合肥博极血液透析中心开展重点约谈。要求其加强医保政策学习，对出现的问题举一反三，避免再次发生类似问题。二是对16家医疗机构进行追溯码专题约谈。要求其充分认识到医保追溯码工作的重要性。严格落实 “卖药必扫码、买药先验码、无码不结算”规定。三是对辖区所有定点医疗机构开展集体约谈，通报出现的问题，要求其立行立改。

10.医保基金保障存在漏洞。

（27）医疗救助存在错发多补现象。

整改成效：一是强化经办队伍能力建设。完成全区救助经办人员专项集中培训（2025年8月），建立每月常态化现场点对点指导机制，有效提升经办人员实操能力和政策执行精准度。二是规范系统审批管控流程。依托省医保平台实现救助金额自动核算，减少人工干预，彻底清零核算误差，大幅提升资金结算效率。同时搭建全流程留痕、可溯源监管体系，从技术层面规避人工统计风险。三是压实一线审核主体责任。通过专项约谈、重申工作责任，强化经办人员审核把关意识，全面规范救助材料审核流程，严格落实各项审核制度。四是健全长效监管制度体系。出台《庐阳区城乡医疗救助审议制度》，对重大、敏感、典型救助案例开展专项审议，进一步规范救助审批流程，筑牢民生救助制度防线。

（28）医疗救助要素把关不严。

整改成效：一是规范申报报送标准。通过统一填报规范、开展培训指导，有效提升经办人员业务能力和责任意识，大幅提高申报材料填写规范性、归档完整性，为后续审核核验、业务追溯夯实工作基础。二是压实三级审核机制。严格执行“社区-街道-区级”三级审核流程，明晰各级核查重点，整改后材料审核率显著提升，有效兼顾审核工作质量与效率。三是规范结算审批流程。严格落实市医保中心相关文件要求，自2025年12月起启用新版医疗救助结算审批表，新增多级审签环节，细化规范审批流程，从制度层面杜绝同类问题复发。

三、下一步整改打算

一是筑牢长效监管根基。持续巩固巡察整改成果，对照集中整改和长期整改任务，进一步梳理完善内控制度、监管闭环制度、绩效评价制度等，重点细化“两定”机构准入退出、医保基金处罚裁量、追溯码管理等核心条款，形成“事前防范、事中管控、事后追责”的全链条制度体系。

二是提升精准监管效能。常态化开展监管队伍业务培训，重点提升智能监管操作、线索核查、执法办案等能力，深化“双随机、一公开”与大数据筛查相结合的监管模式，推动监管从“人工核查”向“智能精准”转型，保持打击欺诈骗保高压态势，切实守护基金安全。

三是健全协同共治格局。创新宣传形式，聚焦群众关心的医保报销、异地就医、医疗救助等热点问题，开展精准化政策宣讲，进一步提升政策知晓率和群众获得感。压实部门协同责任，完善多部门联席会议、线索移交、联合执法等机制，强化行刑衔接、行纪衔接，凝聚监管合力。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督，如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0551-65699665；通信地址：合肥市濉溪路295号；邮编：230001；电子邮箱：lyybj667@163.com。

                            中共合肥市庐阳区医疗保障局党组

                                2026年4月24日